Логотип НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева Журнал «Новости сердечно-сосудистой хирургии»






Оценка эффективности традиционной тромбопрофилактики у пациентов после унивентрикулярной коррекции методом «тромбодинамика»


Авторы: Д.К. Гущин, А.А. Купряшов, М.М. Зеленикин

Организация:
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация

Для корреспонденции: Сведения доступны для зарегистрированных пользователей.

Раздел: Оригинальные исследования

УДК: 616.124.6-007.21:612.115.2

Библиографическая ссылка: Новости сердечно-сосудистой хирургии. 2018; (1): 16-23

Цитировать как: Д.К. Гущин, А.А. Купряшов, М.М. Зеленикин. Оценка эффективности традиционной тромбопрофилактики у пациентов после унивентрикулярной коррекции методом «тромбодинамика». Новости сердечно-сосудистой хирургии. 2018; (1): 16-23. DOI:

Ключевые слова: унивентрикулярная коррекция, двунаправленный кавопульмональный анастомоз, операция Фонтена, тромбоэмболические осложнения, тромбопрофилактика, тромбодинамика

Полнотекстовая версия:  

Аннотация

Введение. Тромбоэмболические осложнения до настоящего времени занимают одно из ведущих мест в структуре ранней и отдаленной летальности после операций обхода правого сердца. В связи с этим выбор рациональной тромбопрофилактики после операции – чрезвычайно важный момент.

Цель исследования – изучить влияние традиционных схем тромбопрофилактики на пространственно-временные показатели генерации тромбина и роста фибринового сгустка у детей после операций обхода правого сердца.

Материал и методы. В проспективное исследование включены 18 пациентов (медиана возраста – 26,0 мес), которым выполнялась этапная одножелудочковая коррекция. В раннем послеоперационном периоде профилактика тромбоэмболических осложнений осуществлялась внутривенным введением гепарина натрия, при переводе больного на пероральный прием пищи ему назначали варфарин или ацетилсалициловую кислоту (АСК). Комбинированную тромбопрофилактику (гепарин + варфарин/АСК) продолжали до достижения международного нормализованного отношения (МНО) в пределах 2–3 при назначении варфарина или в течение суток после назначения АСК. Далее гепарин отменяли. Отбор проб крови выполняли на следующих этапах: исход; 1-е сутки гепаринопрофилактики; 2-е сутки гепаринопрофилактики; по достижению значения МНО в пределах 2–3 в случае назначения варфарина или через 2 сут от начала приема АСК. Оценку проб крови с расчетом показателей тромбинообразования и роста фибринового сгустка проводили при помощи метода «Тромбодинамика» («ГемаКор», Россия). Статистический анализ результатов осуществлялся в программе IBM SPSS Statistics 22,0.

Результаты. На фоне гепаринопрофилактики отмечены значимое угнетение основных показателей тромбинообразования в сравнении с исходным статусом или тенденция к их угнетению, а также значимое угнетение основных показателей роста фибринового сгустка. При сравнении эффектов АСК и варфарина отмечено значимое угнетение показателей генерации тромбина на варфарине и практически отсутствие влияния на этот процесс АСК. Не отмечено значимого влияния АСК на показатели роста фибринового сгустка; на фоне приема варфарина наблюдались значимое угнетение или тенденция к угнетению большинства показателей роста сгустка. Несмотря на выявленные закономерности, гипокоагуляция на гепарине была достигнута лишь в 38,9% случаев, на фоне приема АСК – в 27,3%, на варфарине – в 14,3%. В остальных наблюдениях имела место нормо- и даже гиперкоагуляция.

Заключение. Метод «Тромбодинамика» показал чувствительность не только к гипо-, но и к гиперкоагуляционным состояниям. Низкая частота гипокоагуляции в раннем послеоперационном периоде на фоне традиционной тромбопрофилактики определяет сохраняющийся высокий риск тромбоэмболических осложнений и формирует необходимость пересмотра имеющихся схем лекарственной профилактики тромбозов у рассматриваемой категории пациентов.

Литература

  1. Monagle P., Cochrane A., Roberts R., Manlhiot C., Weintraub R., Szechtman B. et al. A Multicenter, randomized trial comparing heparin/warfarin and acetylsalicylic acid as primary thromboprophylaxis for 2 years after the Fontanprocedure in children. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58: 645–51.

  2. Kaulitz R., Ziemer G., Rauch R., Girisch M., Bertram H., Wessel A. et al. Prophylaxis of thromboembolic complications after the fontan operation (total cavopulmonary anastomosis). J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 129: 569–75.

  3. Marrone C., Galasso G., Piccolo R., DeLeva F., Paladini R., Piscione F. et al. Antiplatelet versus anticoagulation therapy after extracardiac conduit fontan: A systematic review and meta-analysis. Pediatr. Cardiol. 2011; 32: 32–9.

  4. Seipelt R.G., Franke A., Vazquez-Jimenez J.F., Hanrath P., Von Bernuth G., Messmer B.J. et al. Thromboembolic complications after Fontan procedures: Comparison of different therapeutic approaches. Ann. Thorac. Surg. 2002; 74: 556–62.

  5. Grewal J., Al Hussein M., Feldstein J., Kiess M., Ellis J., Human D. Evaluation of silent thrombus after the Fontan operation. Congenital Heart Disease. 2013; 8: 40–7.

  6. Tsang W., Johansson B., Salehian O., Holm J., Webb G., Gatzoulis M.A. Intracardiac thrombus in adults with the Fontan circulation. Cardiology In The Young. 2007; 17: 646–51.

  7. Makhija Z., Sharma R. Hematologic alterations in patients with functionally univentricularhearts. World J. Pediatr. Congenit. Heart Surg. 2012; 3 (3): 350–8.

  8. Faircloth J.M., Roe O., Alsaied T., Palumbo J.S., Vinks A. Veldtman G.R. Intermediate term thrombotic risk in contemporary total cavopulmonaryconnection for single ventricle circulations. J. Thromb. Thrombolysis. 2017; DOI: 10.1007/s11239- 017-1530-0.

  9. Prabhu S., Anderson B., Ward C., Karl T., Alphonso N. Anticoagulation for interventional extracardiac Fontan. World J. Pediatr. Congenit. Heart Surg. 2017; 8 (3): 417–8.

  10. McCrindle B.W., Manlhiot C., Cochrane A., Roberts R., Hughes M., Szechtman B. et al. Factors associated with thrombotic complications after the Fontan procedure: a secondary analysis of a multicenter, randomized trial of primary thromboprophylaxis for 2 years after the Fontan procedure. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 61: 346–53.

  11. Атауллаханов Ф.И., Баландина А.Н., Вырданян Д.М., Верхоломова Ф.Ю., Вуймо Т.А., Карамзин С.С. и др. Применение теста тромбодинамики для оценки состояния системы гемостаза: Учебно-методические рекомендации / Под ред. Шулутко А.М. М.; 2015. [Ataullakhanov F.I., Balandina A.N., Vyrdanyan D.M., Verkholomova F.Yu., Vuymo T.A., Karamzin S.S. et al. Application of the thrombodynamics test to assess the state of the hemostatic system: Guidelines / Shulutko A.M. (Ed.). Moscow; 2015 (in Russ.).]

  12. Dashkevich N.M., Ovanesov M.V., Balandina A.N., Karamzin S.S., Shestakov P.I., Soshitova N.P. et al. Thrombin activity propagates in space during blood coagulation as an excitation wave. Biophys. J. 2012; 103 (10): 2233–40.

Об авторах

  • Гущин Дмитрий Константинович, сердечно-сосудистый хирург, науч. сотр., orcid.org/0000-0002-0925-6526;
  • Купряшов Алексей Анатольевич, доктор мед. наук, ст. науч. сотр., заведующий отделением, orcid.org/0000-0001-7673-4762;
  • Зеленикин Михаил Михайлович, доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением, orcid.org/0000-0002-1298-2940